Mutuelle santé et ALD : comment bien se couvrir avec une maladie chronique ?
Vous êtes en Affection de Longue Durée (ALD) ? Découvrez ce que rembourse la Sécu à 100% et ce que votre mutuelle doit couvrir en plus pour être bien protégé.
Une Affection de Longue Durée (ALD) ouvre des droits à une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale pour les soins directement liés à la maladie. Mais cela ne signifie pas que vous n'avez plus besoin de mutuelle. Voici la réalité des remboursements en ALD.
Qu'est-ce qu'une ALD ?
Les ALD sont des maladies graves et chroniques nécessitant un traitement prolongé et coûteux. La liste comporte 30 affections, dont :
- Diabète de type 1 et 2 (ALD 8)
- Maladies cardiovasculaires graves (ALD 13)
- Cancer (ALD 30)
- Maladies psychiatriques (ALD 23)
- Insuffisance rénale chronique (ALD 19)
- Maladies neurologiques (ALD 9 — épilepsie, ALD 25 — sclérose en plaques)
Ce que rembourse la Sécu à 100% en ALD
Pour les soins directement liés à l'ALD, la Sécurité sociale rembourse à 100% de la base tarifaire :
- Consultations médicales liées à l'ALD
- Médicaments prescrits pour l'ALD
- Examens de biologie et imagerie liés à l'ALD
- Hospitalisation pour l'ALD
Ce que la Sécu ne rembourse PAS même en ALD
La prise en charge à 100% ne couvre PAS :
- Les soins non liés à l'ALD : rhume, soins dentaires, lunettes, etc. → remboursés aux taux habituels
- Les dépassements d'honoraires des médecins secteur 2 et 3
- La chambre particulière à l'hôpital
- Le forfait journalier hospitalier
- Les médicaments non remboursables
Pourquoi vous avez quand même besoin d'une mutuelle en ALD
- Pour les soins courants non liés à l'ALD (70% des dépenses de santé habituelles)
- Pour les dépassements d'honoraires de vos spécialistes ALD (non couverts par la Sécu)
- Pour la chambre particulière lors des hospitalisations
- Pour l'optique et le dentaire
La mutuelle peut-elle vous refuser en raison de votre ALD ?
Non. La loi interdit tout refus ou majoration de tarif basé sur l'état de santé pour les mutuelles santé individuelles. Votre ALD ne peut pas être un motif de refus ni d'augmentation de tarif.
Quelles garanties prioritaires en ALD ?
- Dépassements d'honoraires (spécialistes liés à votre pathologie)
- Hospitalisation (chambre particulière, frais annexes)
- Médicaments non remboursables
- Dentaire et optique (soins courants)
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